Помочь матери и ребёнку призвана централизация системы родовспоможения в России. Так считают чиновники и ведущие врачи региона
Год назад Забайкалье присоединилось к реструктуризации системы родовспоможения. Изменения инициированы федеральными властями. Суть – в централизации акушерской помощи: число родильных залов в районах сокращается, а обслуживание сложных беременностей переводится в крупные медицинские центры. Пациенты и врачи в районах поначалу негативно восприняли эти перемены. Тем не менее, как считают ведущие врачи Забайкалья, реформа призвана снизить младенческую и материнскую смертность.
Чтобы донести необходимость реформы до населения, минздрав совместно с информагентством «Чита.Ру» организовал круглый стол, где собрались руководители родильных домов и перинатальных центров Забайкалья. Основная проблема, которая волновала и врачей первого звена, и местных жителей, – транспортная доступность родильных домов. Что же касается показателей смертности матерей и младенцев, по предварительным итогам 2023 года, тут не всё так однозначно. На дату проведения круглого стола, 1 ноября, в Забайкалье не было ни одной материнской смерти. При этом в регионе увеличился уровень младенческой смертности: в прошлом году погибло 64 ребёнка до года, в этом году за 7 месяцев умер 51 ребёнок. Этот момент тоже настораживает общественность.
В чём же суть реформы?
По новой схеме вместо родильных отделений в районах края открыты ургентные (экстренные) залы. Это затронуло те районы, где число родов менее 100. В ургентных залах рожают женщины без патологий беременности. В случае осложнений беременности будущую мать переводят в более оснащённые медицинские учреждения, расположенные в крупных городах Забайкалья. При этом при ухудшении состояния здоровой пациентки районная больница связывается с крупным медцентром и санавиацией для дистанционного консультирования, принятия решения о транспортировке женщины или выезда дополнительной бригады врачей в район.
В общем и целом, в результате изменений система родовспоможения регионов России разделилась на три уровня. Первый уровень – районный. В больницах районного уровня оборудованы родзалы первого уровня сложности. Здесь принимаются роды без патологий. В Забайкалье это 29 Центральных районных больниц. Кроме того, две медицинские организации второго уровня – в Краснокаменске и Чите – принимают рожениц со средней степенью риска. Два перинатальных центра в краевой столице ведут самые сложные роды.
Всего помощь по акушерству и гинекологии в Забайкалье оказывают 33 организации. Обеспеченность коечным фондом в нашем регионе выше, чем по Российской Федерации: в Забайкалье – 8,3 на 10 тыс. женского населения, а в РФ – 7,7.
«Тема здравоохранения – самая популярная в публичном пространстве. Особенно когда речь заходит о здоровье мамы и её малыша. Мы получаем много обращений населения касательно здоровья и медицины и реагируем на них, разъясняем, убеждаем своевременно обращаться за медицинской помощью», – прокомментировала Оксана Немакина, министр здравоохранения Забайкальского края.
«На протяжении десяти лет отмечается тенденция к снижению рождаемости на территории Забайкальского края. Наш край покидают молодые жители – студенты и молодые семьи, то есть люди с достаточным репродуктивным потенциалом, – обрисовала ситуацию Светлана Якименко, замминистра здравоохранения Забайкалья, начальник отдела охраны материнства и детства. – Дополнительно с оттоком населения мы видим снижение числа женщин фертильного возраста. За последние 5 лет мы потеряли 5,3% женщин, это более 13 тыс. человек – те, кто уехали. Тем не менее, тенденции по рождаемости в Забайкалье выше, чем по России: у нас – 10,8, а в РФ – 8,9».
Задачи реформы, по словам Светланы Якименко, это чёткая, слаженная работа службы, минимизация рисков, своевременная помощь, как женщине, так и новорождённому.
«Медицинские организации третьего уровня – те больницы, куда мы отправляем женщин с высокой степенью риска, чтобы малыш с первых минут своего рождения получал самое необходимое на высоком уровне оснащённости. Каждая минута – золотое время, если опоздать, это приводит к инвалидизации, а порой и к смерти, – сделала акцент Светлана Якименко. – Женщина при начале родовой деятельности должна прийти в родзал для оказания помощи. В районную больницу она приходит в случае, если у неё нет соматической патологии, если нет патологии, которая развилась в ходе беременности. Если есть средняя и высокая степень риска, как для жизни матери, так и для жизни ребёнка, пациентку переводят в медорганизации более высокого уровня. Смерь матери – это страшно. На протяжении ряда лет мы показывали высокую материнскую смертность. Когда мы отрегулировали систему своевременной маршрутизации, мы этот показатель снизили. В 2023 году у нас не было ни одной материнской смерти. Хотя, прошу прощения, не хочется быть суеверной, зарекаться нельзя. В прошлом году мы потеряли пять человек. Но женщин с патологиями меньше не стало. Цель нашей работы – создание профилактической модели сохранения здоровья в целом и репродуктивного здоровья в частности».
Против абортов
Далее участники круглого стола рассказали о том, какие меры предпринимаются в нашей стране для того, чтобы снизить число абортов по немедицинским показаниям. По словам Светланы Евгеньевны, в обществе создаётся позитивный образ материнства, делается акцент на сохранении ребёнка.
«На протяжении ряда лет Забайкалье участвует в акции «Сохрани жизнь», мероприятиях фонда апостола Андрея Первозванного. Мы работаем в центрах медико-социальной помощи, оказываем содействие беременным женщинам в их трудной жизненной ситуации, – перечислила руководитель. – Подключили мотивационное анкетирование, чтобы женщина, направляясь на аборт, узнала о той помощи государства, которая оказывается и во время беременности, и если ребёнок родится. Женщина, находясь в ситуации репродуктивного выбора, получает возможность побыть в тишине, ей надо дать время подумать. Мы проводим ультразвуковое исследование, беседы, подключаем психологов и юристов, если это необходимо».
Статистика по абортам улучшается, по итогам 9 месяцев прошлого года в регионе было около 3000 абортов, а в нынешнем году край вышел на цифру 2500. Речь не идёт о тех случаях, когда аборт был проведён по медицинским показаниям. Эти процедуры проводят как частные медицинские организации, так и государственные, но неделю тишины и мотивационное анкетирование должны проводить все клиники.
Основные причины, по которым женщина прерывает беременность, – социально-экономические: это либо проблемы в семье, либо проблемы на работе, либо женщина решает для себя, что сейчас пока не время. «Наша задача – повлиять на то, чтобы ребёнок родился», – считают врачи.
Младенческая смертность
Почему же в нынешнем году увеличилось число погибших младенцев? Быть может, тому причиной нехватка специалистов в сфере акушерства и гинекологии?
«Причина роста этого показателя, – сказала Светлана Якименко, – рост врождённых аномалий, инфекционной патологии. И этот показатель можно улучшить. В планах к 2030 году устранить младенческую смертность от управляемых причин».
«Недостаток медкадров в государственных медорганизациях существует во всех субъектах ДФО, – прокомментировала Татьяна Белокриницкая, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе. – И Забайкалье занимает далеко не первое место по этому показателю. У нас удовлетворительная ситуация. Но при этом у нас помолодел рак шейки матки, рак молочной железы, а где программы профосмотров, подготовка женщин, которые желают забеременеть? Профилактика данных патологий – это не менее ответственно, чем принять младенца. Моё мнение: здесь не столько виноваты медработники. Это внутриутробные пороки, которые сложны для диагностики, диагностируются позднее срока, когда можно прервать беременность. Вдобавок многие женщины, даже если имеется порок развития ребёнка, несовместимый с жизнью, решаются родить. То есть младенец погибает не потому, что родился в Забайкалье, а потому что у него порок».
Что касается инфекций, которые выявлены при беременности, то возможности их излечения ограничены, так как всё уже сформировалось. Погибают и дети, чьи мамы не обращались за медпомощью. Нужна совместная с медиками просветительская работа СМИ по поводу ответственного отношения к своему здоровью.
Проверяйтесь вовремя
Министр здравоохранения Оксана Немакина, вторя своим коллегам, с сожалением отметила, что в силу определённых причин на здоровье население, будущих родителей влияет социальный уровень, уровень знаний и наличие вредных привычек.
«Мы перелопачиваем огромный поток упрёков и обращений от населения, когда случается заболевание. Как показывает практика работы медиков в районах, профилактика – результат работы медорганизаций, активного приглашения граждан на осмотры. Чтобы все женщины были на учёте, и мы никого не пропустили, первичное звено, фельдшеры активно проводят подворовые обходы, – отметила министр. – Особенно это касается тех родителей, чья жизненная позиция отягощена приёмом психоактивных веществ. Да, есть кадровый дефицит, но акушерство и гинекология – это не только акушер, это начинается с фельдшера и врачебной амбулатории. Медики активно выходят к людям, а население проверяться не идёт. И местные СМИ могли бы содействовать в информировании граждан. Пожалуйста, не дожидайтесь трагедии, приходите лечиться вовремя».
Мнения
Татьяна Белокриницкая, главный внештатный специалист министерства здравоохранения РФ по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе:
– Медицинское сообщество много работало над реализацией реформы, оценивая, как это будет выглядеть на той или иной территории. Учитывался опыт и международный в том числе, посмотрите высокоресурсные страны, нигде нет роддомов в каждом населённом пункте. Политика государств направлена на централизацию помощи, это делается для того, чтобы минимизировать риски для матерей и их детей. Только та больница, где постоянно принимают роды, а не каждые три-пять дней, где есть оснащение, где есть постоянная практика, может оказывать помощь на высоком уровне.
Порой ситуация от лёгкой патологии развивается до тяжёлой за минуты. Наступили роды, началось кровотечение, повысилось артериальное давление. Сразу же информируются дистанционный центр, санитарная авиация. Женщины даже с низкой степенью риска не должны оставаться в районах. Они должны быть направлены в учреждения более высокого уровня. Нет в мире градаций, которые бы чётко определяли степень риска во время родов. Это всё условно. И женщина с низкой степенью риска сразу может попасть в тяжёлые пациенты, например, при эмболии околоплодными водами, когда развивается остановка сердца, а следом – массивное кровотечение.
Надо максимально сохранить репродуктивное здоровье женщин. Очень многие неотложные состояния требуют удаления матки, во имя спасения жизни пациентки. Если эта история возникает в учреждениях третьего уровня, мы применяем органосберегающие операции. Такие пациентки, после критической ситуации приходят за вторым и третьим ребёнком.
Помимо прочего надо говорить и о репродуктивном здоровье, так называемой прегравидарной подготовке (подготовке к беременности). Уровень репродуктивного здоровья снижается: у нас до 60% девочек-подростков имеют гинекологические заболевания.
Отмечу, что родильные отделения закрыты не поголовно на территориях, где родов в год менее ста. Там, где расстояние между населёнными пунктами большое, доехать сложно, отделения работают по-прежнему.
Нашему краю повезло, у нас есть два перинатальных центра. А на Камчатке, Сахалине, Чукотке, Еврейской автономной области нет медорганизаций третьего уровня. Они эвакуируют своих пациенток в соседние субъекты. И женщины не протестуют, они хотят здорового ребёнка, сохранить свою жизнь.
Марина Мочалова, завкафедрой акушерства и гинекологии ЧГМА:
– В начале реформы было много вопросов от населения и врачей ЦРБ, обеспокоенность. Но реформа помогла снизить до нуля показатели материнской смертности. Хотя, когда мы говорим о нулевом показателе, понятное дело, напрягаемся, опасаемся.
Следующая проблема: не совсем понятный пока рост младенческой смертности. Есть причины, на которые мы должны влиять: качество наблюдения в период беременности, подготовка к беременности. Многие люди не имеют финансовой возможности обследоваться. Речь идёт не только о подготовке женщины, но и о здоровье её партнёра.
Основное обследование у нас, к сожалению, проводится в период беременности. Ребёнок рождается с признаками врождённой генерализованной инфекции. Значит, на каком-то этапе пара не была обследована и пролечена. С 2020 года сокращён план обследований для беременных. На инфекции, передаваемые половым путём, вообще необходимо обследовать до беременности, анализы сдаёт только женщина, хотя требуется обследовать и её мужчину. Для женщин с хроническими заболеваниями надо расширять объём обследований. Будущие матери должны доезжать вовремя на первый скрининг. Важно внедрять и использовать в рамках ОМС методы неинвазивной пренатальной диагностики.
Я согласна с тем, что два перинатальных центра в крае – это плюс. Те регионы, где есть такие центры, при больницах и самостоятельные, дают самый низкий процент материнской смертности.
Отрицательные моменты по реформе касаются только того, что мы не сохраним кадровый потенциал на уровне Центральных районных больниц. Я плохо представляю молодого специалиста на первом уровне, он будет в условиях редких родов, а, соответственно, и редкой практики профессионально терять. Это скажется на качестве оказания помощи и обследования.
Подготовка кадров для этой сферы медицины идёт в постоянном режиме, но профессия акушера-гинеколога непопулярна для будущих врачей. Отчасти это объясняется тем, что нагрузка высокая, ответственность сразу за двух людей: мать и дитя. В эту специализацию идут люди, которые действительно горят и живут работой. И вот пример: в нынешнем году на лекции спросили ребят шестого курса, «кто из студентов пойдёт на акушера-гинеколога?» И только двое подняли руки. Герои нашего времени. Как мотивировать остальных?
Елена Агафонова, главный врач Забайкальского краевого перинатального центра:
– Эта реформа поставила нам задачи – качественное оказание медпомощи, снижение смертности. Открытие ургентных залов вызвало непонимание и у пациентов, и у медиков первого звена, поскольку каждый врач держался за своё место. Но ведь цель реформы – бороться за жизни и детей и их матерей. Задача медиков – определить маршрут женщины и время для назначения медицинского сопровождения, обеспечить доступ к медпомощи.
На данный момент более 5000 беременных женщин Забайкалья находится в системе мониторинга. Из всех состоящих на учёте – 70% женщин из районов края. Более 70% – женщины высокой и средней степени риска, что может дать смертность.
К сожалению, не все дамы понимают опасность, не все следуют рекомендациям врачей. В этом году из 253 женщин 151 женщина отказалась госпитализироваться в учреждение третьего уровня. Я считаю, что надо всеми силами убеждать таких.
Причины отказов от госпитализации – социальные. У нас при нынешней рождаемости идёт борьба за каждую женщину. Но будущая мама имеет право выбрать, где рожать. В том числе, если она здорова, – рожать у нас. Плановая мощность центра – 4500 родов, единственное – дефицит кадров.
Сергей Варванский, главный врач Карымской районной больницы:
– Больше года работаем после начала этой реформы, в первые месяцы было страшно и мы ничего не понимали, боялись, что потеряем доплату за роды. Но потом поняли, что всё правильно. Я, как главный врач и как врач-анестезиолог, говорю, что женщины с низкой степенью риска могут рожать у нас. Однако те беременные, у кого плохо со здоровьем, должны отправляться в Читу. Это дело случая, ситуация может ухудшиться за секунды. Брать тяжёлые беременности и роды – колоссальный риск.
Тем временем, наша больница переживает кадровый дефицит: нужно не менее четырёх акушеров-гинекологов, а работает лишь два на 35 000 населения, на весь район. После выпуска мало кто выбирает эту специализацию.
Виолетта ВДОВЯК,
фото автора