Желчнокаменная эндемия в Восточном Забайкалье
Обязанность образованного, обременённого учёными степенями и званиями человека, я так думаю, – делиться знаниями с соотечественниками о проблемах, с которыми они могут столкнуться в жизни. Одной из таких проблем из области медицины, здоровья является желчнокаменная болезнь (ЖКБ).
Почему именно об этом заболевании веду речь? Ответ на этот вопрос в самом упрощённом виде можно найти в статистических данных. Если заболеваемость болезнями органов пищеварения в Забайкальском крае составляет 10716,2 человек на 100 000 населения (1987,5 здесь и далее в скобках – впервые выявленная); в СФО (Сибирский федеральный округ, куда мы недавно входили) – 13140,4 (3220,2); в РФ – 11323,4 (2280,5), то по заболеваемости болезнями желчного пузыря и желчных путей мы опережаем других. В Забайкальском крае она составляет 3107,7 (322,1); в СФО – 2122,8 (363,6); в РФ – 1885,1 (261,2). То есть это заболевание в нашем регионе регистрируется более чем в 1,5 раза чаще, чем в России в целом!
Второе свидетельство – уже с опорой на научное исследование хирурга областной больницы Галины Мироненко, завершённое в 1983 году защитой кандидатской диссертации. Так вот, по данным Галины Андреевны (она ещё при своей жизни разрешила ссылаться на них), за 15 лет (1966–1980 гг.) в областной больнице было прооперировано 1268 человек с патологией желчного пузыря и желчных путей (доминировала ЖКБ). И уже тогда отмечалось повышение заболеваемости ЖКБ в последнее пятилетие (1976–1980 гг.) в 1,7 раза! За 15 лет (с 2004 по 2018 гг.) только в краевой больнице региона по поводу ЖКБ прооперировано 8019 человек. Как видите, это более чем в 6 раз превышает аналогичный показатель такого же периода конца 80-х годов. При этом во второй половине XX века в ЦРБ такие операции выполнялись редко, да и не во всех районах, в первую очередь потому, что не развита была анестезиологическая служба. В областном центре подобные операции делали лишь в четырёх ЛПУ, включая ОВКГ №321.
Ныне возможности хирургов в районных учреждениях здравоохранения существенно расширились. Так, в 10 ЦРБ края имеются лапароскопические стойки и подготовленные специалисты для выполнения таких операций. Специальность анестезиолога востребована, и ею владеют врачи районных больниц. В Чите помимо государственных учреждений здравоохранения есть негосударственные клиники, в которых такие операции успешно выполняются в различных вариантах (Клиническая больница «РЖД-Медицына», «Академия Здоровья» и др.).
Диагностика и реабилитация
Если в середине прошлого века диагностика ЖКБ базировалась только на клинике и данных рентгенологического исследования – пероральной или внутривенной холецистохолангиографии, которые не всегда были результативными и не всем больницам доступными, то сейчас возможности для диагностики несравнимо шире. Это компьютерная (КТ) и (или) магниторезонансная (МРТ) томография с болюсным контрастированием, ультразвуковые исследования (УЗИ), эндоскопические методики, рентгенхирургические инвазивные технологии. Последние две способны решать и лечебные задачи. Но эти возможности имеются только в краевом центре и не во всех клиниках.
Однако постоянно растущая заболеваемость ЖКБ на протяжении последней четверти века позволяет расценивать ситуацию как эндемию, что требует углублённого изучения проблемы, информирования населения об этом, и её нельзя объяснить возможностями выявляемости.
ЖКБ – преобладающая патология общехирургических стационаров региона. Если в 60–80-е годы прошлого века среди больных доминировали лица, страдающие язвенной болезнью, заболеваниями щитовидной железы и другими недугами, а ЖКБ была лишь у каждого шестого-седьмого больного, то сегодня эта патология на первом месте. При этом население региона сокращается, ныне на территории Забайкальского края проживает 1 078 900 человек, что меньше населения 1970 года почти на 150 000.
Ещё одно достижение медицины – доказанные возможности полноценной подготовки (реабилитации) больных при таком осложнении, как механическая желтуха и холангит, к радикальному хирургическому пособию и продолжение реабилитационных мероприятий в санатории после хирургического лечения.
Вот как выглядят собственные, ранее опубликованные в специальной литературе результаты реабилитации больных с ЖКБ в послеоперационном периоде в санатории «Кука», минеральная вода которого имеет существенные отличия от аналогичных источников благодаря присутствию органического компонента. Кукинская вода в основе своей углекислая, железистая, гидрокарбонатно-кальциево-магниевая. С 1998 года действовал договор с Территориальным фондом социального страхования, согласно которому путёвки в реабилитационное отделение с продлением листка нетрудоспособности выделялись только работающим гражданам. Продолжительность лечения после открытой холецистэктомии (удаления желчного пузыря) была 24 дня, после лапароскопической – 18–21. За год пролечивалось от 142 до 159 пациентов, всего за период наблюдения (14 лет) – 1962 человека. Лечение включало в себя: питьё минеральной воды за 30–40 минут до приёма пищи (температура воды – от 20 до 40°С, объём – 750–1250 мл и больше за сутки); печёночный тюбаж через день (5–7 процедур); наружное применение минеральной воды (38°С) продолжительностью от 7 до 15 минут с курсовой нагрузкой от 7 до 15 ванн. При поступлении и выписке выполнялись дуоденальное зондирование, по показаниям – физиотерапевтические процедуры (грязевые аппликации, массаж, диатермия и др.). Осуществлялся лабораторный контроль, ультразвуковое исследование (УЗИ).
Этапное лечение предусматривало приём бутылочной минеральной воды на протяжении месяца с одно- или двухмесячным перерывом. Больные с холелитиазом (камни в желчных протоках) находились на диспансерном учёте: контролировался уровень билирубина, печёночных ферментов, липидный спектр крови, при необходимости выполнялись дуоденальное зондирование, исследования (УЗИ, РХПГ и КТ). Больным с высоким риском рецидива холелитиаза рекомендовали ежегодное курсовое лечение на курорте «Кука». В основной группе из 212 человек рецидив холедохолитиаза был отмечен у двух пациентов. В группе клинического сравнения из 234 человек (первичное и повторное лечение на курорте они по разным причинам не получили) рецидивный холедохолитиаз диагностирован уже у 17 человек. Следовательно, помимо диеты и здорового образа жизни больным с ЖКБ необходимо и санаторное лечение с использованием уникальной минеральной воды «Кука».
Плюсы и минусы современных методов
Вот как сегодня выглядят результаты лечения больных с этой патологией в Краевой клинической больнице (по данным годовых отчётов). Выбор метода лечения учитывает особенности течения заболевания, выраженность желтухи, общее состояние человека, согласия конкретного лица.
Лапароскопическая холецистэктомия сделана у 83,47% пациентов, при этом виде доступ в брюшную полость при операции осуществляется через 3–4 прокола троакарами диаметром 0,5–1,5 см, удалённый желчный пузырь извлекается через максимальный по диаметру прокол (порт). Больного после такого вида вмешательства выписывают на 3–5 день, а в стационаре «одного дня» – в день операции или на следующие сутки. Достоинства метода заключаются в существенно меньшей травме для больного и возможности просмотреть большинство органов брюшной полости при обзорной лапароскопии, но пропальпировать рукой органы и структуры уже невозможно. Ревизовать полноценно протоковые структуры тоже сложно или невозможно, а там могут быть камни, не дающие пока знать о себе.
Вторым малотравматичным методом, применённым у 5,12% пациентов, является мини-доступ. Разрез длиной 5–6 см делается строго над желчным пузырём, рану расширяют специальным устройством и удаляют пузырь особыми инструментами. Недостатков даже больше, чем у предыдущего метода: нельзя ревизовать всю брюшную полость и трудно или невозможно исследовать протоковые структуры.
Традиционный лапаротомный вариант использован у 11,41% пациентов, при этом брюшная полость вскрывается на значительном протяжении, например, от мечевидного отростка грудины до пупка или ниже. При этом можно осуществить полноценную ревизию органов брюшной полости (осмотреть и пропальпировать), осуществить ревизию желчных протоков, включая их вскрытие и осмотр специальным аппаратом, извлечь камни, если они там есть. При необходимости, если имеется сопутствующая патология (грыжа и др.), её можно устранить. Выбор – за пациентом.
На высоте воспаления желчного пузыря (острый холецистит) операция выполнена у 10,03% больных, камни в протоках (холедохолитиаз) были у 10,13% оперированных. Ряд больных пролечен по запатентованным технологиям (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, лечение гнойного холангита и др.). При предоперационной подготовке больных с желтухой применялось чрескожное чреспечёночное дренирование желчных путей, использовались специальные лекарственные препараты (гепатопротекторы) и методы эфферентной терапии. У 4,54% выполнены симультанные операции (устранение сопутствующей патологии – грыжи и другое). При выполнении лапароскопической холецистэктомии из-за технических сложностей у 0,06% пациентов потребовалась конверсия – переход на лапаротомию традиционным способом. Эту вероятность нужно учитывать, всё делается в интересах пациента. К сожалению, случаются и неблагоприятные исходы, особенно у лиц с тяжёлой сопутствующей патологией, наличием осложнений ЖКБ; у пациентов, отягощённых преклонным возрастом. Более 2000 человек после операций пролечены в реабилитационном отделении санатория «Кука» с хорошим результатом, в последнее пятилетие, правда, уже за свой счёт.
У пациента есть право выбора методики операции и лечебного учреждения. При поездке в Краевую клиническую больницу необходимо специальное направление из своего лечебного учреждения для оплаты лечения по ОМС и результаты обследования. Это обязательное условие современной медицины.
Что же делать человеку для своевременной диагностики заболеваний? Нужно проходить обследование в рамках всеобщей диспансеризации по месту жительства, у участкового врача (фельдшера) имеется информация по перечню исследований. Нельзя пренебрегать этой возможностью!
И всё-таки…
Отвечая на многочисленные вопросы (а их мне нередко задавали как люди, далёкие от медицины, так и коллеги по цеху, не связанные с хирургической деятельностью), опираясь на примеры из своей многолетней практики и данные литературы, могу сказать, что эффективного консервативного (медикаментозного) лечения ЖКБ пока нет. Есть препараты, замедляющие образование камней, якобы их растворяющие, но всё это коммерческая навязчивая реклама. Можно ли обойтись без операции? Да, можно, но нет гарантии, что не возникнут осложнения от присутствующих камней, а ряд осложнений угрожают жизни человека.
Какие причины возникновения желчнокаменной болезни? Их много, в ряде случаев даже объяснить формирование камней невозможно. Например, известно, что у индейцев одного из племён США, проживающих в ряде западных штатов, 70–78% жителей имеют желчные камни. Те же американские врачи вывели закономерность формирования камней в желчных путях у лиц с пятью признаками, начинающимися на английскую букву F. Назову некоторые из них в переводе на русский язык: это женщины с избыточной массой тела, блондинки, много рожавшие, страдающие избыточным газообразованием и др. Но не во всех случаях прослеживается такая закономерность. Свидетельствую, что были пациенты от 12 до 93 лет от роду.
Объём публикации не позволяет привести примеры из практики, свидетельствующие о многообразии течения ЖКБ. Большой камень желчного пузыря может вызвать пролежень в его стенке, распространяющийся и на стенку тонкой кишки. Через сформировавшееся соустье камень вываливается в просвет кишки, мигрирует по её просвету и нарушает проходимость. Развивается острая желчнокаменная кишечная непроходимость, требующая экстренной операции. 32 таких примера мы имеем по материалам четырёх больниц. Самой младшей пациентке было 34 года, и исход, к несчастью, печальный. Примеров множество, и я далёк от желания приводить самые драматичные из них, нет и стремления кого-то запугать. ЖКБ непредсказуема и лечится пока только хирургическими методами.
Заболеваемость ЖКБ в регионе неуклонно растёт – это факт, причины её возникновения до конца не изучены. На рост заболеваемости оказывает влияние характер питания и его многообразие, состав потребляемой воды, многое другое, что ещё предстоит установить исследователям. Стала совершенной диагностика, особенно неинвазивными методами исследования. Существенно улучшилась оснащённость лечебных учреждений диагностической и лечебной аппаратурой, что позволяет выполнять операции и в районном звене здравоохранения. А малоинвазивные технологии лечения ЖКБ существенно улучшили результаты и предупредили развитие жизнеугрожающих осложнений.
Николай Богомолов,
хирург, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный изобретатель РФ, заслуженный врач РФ